Ön Çapraz Bağ yaralanmaları

Konservatif tedavi edilen genç ve aktif olgularda laksite, instabilite ve buna bağlı olarak dizde ilave lezyonlar sıklıkla oluşur, bu nedenle özellikle gençlerde cerrahi tedavi tercih edilir. Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonun asıl amacı; ön çapraz bağ yaralanması sonucu oluşabilecek posttravmatik artritten korunmaktır. Son 20 yılda tamir ve rehabilitasyon metotlarının gelişmesi ile birlikte ÖÇB’si yaralanan hastanın cerrahi sonrasında eski spor aktivite seviyesine ulaşması amaçlanır.

Trans-tibial yöntemlerin sorunları nedeniyle femoral tünelin uzak anteromedial portalden açıldığı tekniğe geçildi. Tek demet ve çift demet rekonstrüksiyonun uzun dönem sonuçlarının karşılaştırıldığı bazı meta-analizlerde benzer klinik sonuçlar rapor edildi. Tek demet tekniğine göre üstünlüğü olmayan, revizyon cerrahisi son derece problemli olan çift demet tekniği, şu an için popülaritesini yitirmiş durumdadır

Yaralanmalar sıklıkla temassız şekilde (ani yön değiştirme, zıplama sonrası yere inerken gibi) olur. Anteromedial (AM) demet dizin öne translasyonunda kısıtlayıcı rol oynarken, posterolateral (PL) demetin tibial iç rotasyonu kısıtlayıcı etkisi vardır. ÖÇB yaralanması genellikle ayak yerde sabit, diz valgus pozisyonunda iken gövdenin ters yönde dönmesi sonucu meydana gelir. Tam yırtıklarında hasta bir “pop” sesi duyar veya dizde bir kopma hissi algılar. Kısa süre içerisinde dizde effüzyon oluşur. Oyuna devam edemez. Dizinde kayma veya boşa gelme hissinin olup olmadığı sorulmalıdır. Kısmi ÖÇB yırtığı olan hastalarda instabilite bulgusu gelişmeyebilir. Dolayısıyla yaralanma sonrası oyuna dönmek mümkündür. Ancak hasta hasar gören dokunun büyüklüğüne bağlı olarak zaman zaman effüzyon ve diz ağrısından şikâyet eder. Kısmi ÖÇB yaralanması olan hastaların yarısında zamanla tam yırtığa döndüğü ve bir menisküs lezyonu geliştiği tespit edilmiştir. Eşlik eden kırık (eminentia kırığı, Segond kırığı; tibia proksimalinde lateral platonun 2-5 mm distalinde görülen kopma kırığıdır. dizin lateral bağlarından biri olan “anterolateral ligament” ’in tibial yapışma yerinden avülsiyonu sonucu meydana gelen kırık tipidir. Segond kırığı ön çapraz bağ (ÖÇB) yırtığı için patognomonik olmakla beraber, özellikle adölesan yaş grubunda ÖÇB yırtığı olmaksızın, izole gelişmiş olan Segond kırıkları da bildirilmiştir. Segond kırıgı ALL’nin distal yapısma yerinde olan bir avülsiyon kırıgıdır.) veya kıkırdak lezyonu olabilir.

Fizik muayene: varus/valgus stres testi (beraberinde yan bağlarda yırtık var mı diye kontrol), ön çekmece testi (kalça 45° ve diz 90° fleksiyonda iken yapılır. Bu testi yapmadan önce arka çapraz bağın sağlam olduğundan emin olmak gerekir. Aksi takdirde testin başında arkaya sarkan diz yanlış olarak pozitif olarak değerlendirilebilir), Lachman testi (Diz 15-20° fleksiyonda iken yapılır, dizin öne translasyonunu göstermek için kullanılır. Rotasyonel instabiliteyi göstermez.Mutlaka diğer diz ile karşılaştırılarak yapılmalıdır. Kısmi yırtıklarda son nokta (end point) yine de serttir) , Lelli’nin lever testi (kronik ve tam ÖÇB yırtıklarında %100’e yakın doğruluk bildirilmiştir), pivot shift testi (Dizin rotasyonel instabilitesini göstermek için kullanılır, anestezi altında yapıldığında daha doğru sonuç verir. internal rotasyondaki proksimal tibiaya valgus stresi uygulanır. Ekstansiyondan fleksiyona getirilen diz ekleminde 20°–30° fleksiyonda (İTB’nin diz rotasyon merkezinin posterioruna yer değiştirmesi ile) ortaya çıkan ani subluksasyon)

Görüntülemede altın standart MR’dır. “Koronal oblik” ve “sagittal oblik” pozisyonda çekimler yapılmalı. Kronik ÖÇB yırtıklarının MR ile teşhisinde zorluklar mevcuttur, kısmen sağlam kalmış lifler yanıltıcı olabilir. Yapay Zeka’nın ÖÇB yırtıkları teşhisinde radyologlar kadar başarılı olduğu görülmüş. MR dizdeki diğer eşlik eden yaralanmaları da gösterir, ameliyat öncesi planlamada önemlidir. Özellikle kısmi yırtıklarda son kararı vermek için artroskopik muayene belirleyici olabilmektedir.

Hastalarda konservatif ya da cerrahi tedavi kararı; yaralanmanın tam kat ya da parsiyel olması, yaralanma zamanı, hastanın yaşı, eklem içi ek yaralanmaları, aktivite düzeyi, fonksiyonel beklenti ile diz ekleminin dejenerasyon miktarı gibi birçok faktör göz önünde bulundurularak verilmelidir. 35 yaş altı gençlerde ve sporcularda konservatif tedavi önerilmez. Konservatif tedavi önerilecek hasta grubunda yaş sınırından ziyade aktivite seviyesi ve eklemin dejeneratif durumu göz önünde bulundurulmalı. İzole ÖÇB yırtıklarında akut dönemde elastik bandaj, buz uygulama ve antienflamatuar verilir, hareket açıklığı korunmalı ve quadriceps egzersizleriyle kas atrofisine gitmesi önlenmelidir.Genel olarak ÖÇB yaralanması sonrası güvenli cerrahi tedavi; akut ağrılı dönemin geçirildiği, diz eklemi hareket açıklığının ve kuadriseps kas kontrolünün kazanıldığı dönemde uygulanmalıdır.

• ÖÇB + iç yan bağ (İYB) Grade-1 veya Grade-2 yaralanmaları beraberse: medial tarafın konservatif tedavisi sonrasında ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılır. İzole ÖÇB yırtıkları gibi tedavi edilir, dizlik gerekmez.
• ÖÇB + İYB Grade-3 yaralanma beraberse: yüksek aktivite beklentili hastalarda medial tarafın akut tamiri (ilk üç hafta) ve eş zamanlı ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılır. Düşük beklentili orta-yaşlı hastalarda günümüzde en yaygın uygulanan tedavi şekli İYB için 6 hafta konservatif izlem, ÖÇB için gecikmiş rekonstrüksiyondur (Erken birlikte onarımlarda diz ekleminde sertlik gelişme riski oluyor. Bu nedenle günümüzde tercih edilen 6 hafta brace ile medial İYB hasarının iyileşmesi, sonrasında diz tam hareket kazandıktan sonra ÖÇB rekontrüksiyonudur. Eğer İYB iyileşmedi ve gevşeklik varsa 6 hafta sonraki ÖÇB ameliyatı sırasında onu da rekontrükte etmektir) . İYB’nin iyileşmesi için altı hafta eklemli dizlik ile konservatif tedavi uygulanır. Altıncı hafta sonunda ÖÇB rekonstrüksiyonu yapılır, bu sırada medial laksite tekrar değerlendirir, 5 mm’den daha fazla bir medial laksite varsa İYB rekonstrüksiyonu da işleme eklenir. Medial laksitesi fazla olan olgularda İYB rekonstrüksiyonu yapılmaz ise, ÖÇB greftine binen yükler ve başarısızlık riski artar. Tendon seçiminde; ÖÇB için patellar tendon veya kemik bloklu kuadriseps tendon greftleri kullanılabilir, hamstring tendonları İYB onarımı için tercih edilir (İYB rekontrüksiyonu eklem dışında olduğu için allogreft yani donör tendon tercih edilebilir, eklem içinde bunu tercih etmiyoruz). Karşı dizden greft alımı düşünülebilir. Tedavi edilmemiş veya kronik vaklarda medial laksite sadece fleksiyonda belirgin, ekstansiyonda kayboluyorsa izole yüzeyel İYB rekonstrüksiyonu yapılabilir. Eğer medial laksite hem fleksiyon hem de ekstansiyonda belirgin ise hem yüzeyel İYB hem de posterior oblik bağ (postero-medial kapsül) onarılmalıdır.
• ÖÇB + dış yan bağ(DYB) Grade-1 veya Grade-2 yaralanmaları beraberse: iyileşme kapasitesi mediale göre daha azdır. Ekstremitenin yükten kurtarılması ile birlikte mediolateral rigid (sert) destek sağlayan breysler (ateller) ile konservatif olarak izlenir. Lateral tarafın iyileşmesi sonrasında ÖÇB rekonstrüksiyonu uygulanır.
• ÖÇB + DYB Grade-3 yaralanma beraberse: hastaların erken dönemde kombine cerrahi ile tedavisi önerilmektedir
• Çoklu bağ yaralanmalarında erken cerrahi sadece açık çıkıklarda, damar yaralanması varsa, yan bağlar eklem içine aspire olmuşsa, patellar tendon rüptürü varsa ve dizin redüksiyonunu korumak için eksternal fiksatör gerekli ise yapılabilir. Bunun dışındaki durumlarda cerrahi tedavi, dizdeki akut şişlik ve ağrı azalıp sinovyal sızdırmazlık sağlandıktan sonra yapılır. Cerrahi tedavi için en uygun süre yaralanmadan sonraki ilk 2–3 haftadır. Yaralanmadan altı hafta geçtikten sonra oluşan fibrozis ve skar dokusu nedeniyle dokuları tanımak ve ayrı ayrı onarmak mümkün olmaz. Bu durumda akut tamir şansı kaybolur ve rekonstrüktif cerrahiler gündeme gelir. Eklemi ilgilendiren büyük kırıklar var ise (örn.; Hoffa kırığı, tibia plato kırığı) önce kırık tespiti yapılır, bağ rekonstrüksiyonu kronik döneme bırakılmalıdır.
• Tibial Eminensiya Kopma Kırıkları: ÖÇB’nin liflerinde belirgin hasar ve plastik deformasyon yoksa, eminensiya kırığının tespiti yeterlidir. Kaynama sağ landıktan sonra kanüle vidaların çıkartılması gerekir, buna karşın güçlendirilmiş sütür materyalleri hem vida kadar sağlam tespit sağlar hem de çıkartılmaları gerekmez.
• Çoklu bağ yaralanmalarında greft: Zaten yaralanmış olan dizdeki morbiditeyi artırmamak ve sağlam dinamik stabilize edici yapılara zarar vermemek için çoklu bağların rekonstrüksiyonunda allogreftlerin kullanımı tercih edilir. Allogreft kullanımı mümkün değilse, karşı dizden tendon greftleri elde edilebilir. Birden fazla greft kullanılacaksa en sağlam olanı arka çapraz bağ (AÇB) için ayrılmalıdır. ÖÇB ve AÇB birlikte rekonstrükte edilecekse tünel çakışmasından kaçınmak için tibial giriş noktaları arasında en az 3 cm mesafe bırakılmalı ve AÇB tüneli daha distal ve orta hatta yakın açılmalıdır. Buna karşın ÖÇB tibial tüneli daha proksimal ve medialde yer alır. Önce AÇB grefti 70° fleksiyonda gerdirilmeli, daha sonra ÖÇB grefti 0–30° fleksiyon arasında tespit edilmelidir. Periferik yapıların tamirinde dikiş çapaları tercih edilir.
• Postero-lateral köşe yaralanmalarında rekonstrüksiyon primer tamirden üstündür. Medial taraf yaralanmalarında primer tamir ve rekonstrüksiyon sonuçları benzerdir, bu nedenle doku kalitesi iyiyse medial tarafta primer onarım denenebilir.
• Çoklu bağ yaralanmalarında rehabilitasyon: Yumuşak doku iyileşmesi için 1–2 hafta süreyle dizlik ile immobilizasyon, sonrasında eklemli dizlik içinde hareket başlanabilir. Artrofibrozis bu cerrahilerin en sık görülen komplikasyonudur.

ÖÇB + artrozlu eklem: düşük-orta evre artrozu olan hastalarda, stabilitenin tekrar temin edilmesi ve diz ekleminin biyolojik sağkalımının uzatılması için ÖÇB rekonstrüksiyonuna ek olarak eşzamanlı yüksek (proksimal) tibial osteotomi ile dizilim düzeltilmelidir.

ÖÇB pediatrik hastalarda: Tartışmalı bir konudur. Rekonstrüksiyonlar sonrasında; olası fiz hasarı ve deformite gelişimi, ekstremitenin uzaması sırasında rekonstrükte edilen bağın büyüme ile değişimi ve görece diğer yaş gruplarına kıyasla daha düşük klinik başarı düşünülmeli. Ancak ameliyat edilmezse gelişebilecek sekonder menisküs ve kıkırdak yaralanmaları riskleri de düşünülüp aile bilgilendirilmelidir. Tanner Evre 4 ve 5 gelişime sahip adolesanlar da erişkinlere benzer transepifiziyel rekonstrüksiyonlar, daha düşük gelişime sahip sporcularda ise fizisi koruyan cerrahi rekonstrüksiyon yöntemleri uygulanır.

ÖÇB primer tamir: Şüphe ile yaklaşılan bir tedavidir. Femoral yapışma yerine yakın akut yaralanmalarda (ilk üç hafta), remnant (artık, kalıntı) içerisinden geçirilen yüksek dayanıklılığa sahip sütür materyalinin kemik çapaları ya da transosseöz tüneller yardımıyla femoral yapışma yerine tekrar tespitidir.

Parsiyal ÖÇB yaralanması: Aktif bireylerde %50’sinin total rüptüre ilerlediği görülmüş, bu nedenle cerrahi olarak tedavisi daha akıllıca olur. Anteromedial (AM) ve posterolateral (PL) olarak iki fonksiyonel demetten oluşur. Demetlerin isimlendirilmesi, tibial yapışma yerlerine göre yapılmıştır. Parsiyel yırtıklar sırasında, makroskopik olarak intakt duran ligamentte, interstisyel yaralanmaya bağlı olarak %50’yi geçebilen bir uzama görülebilmektedir. Bu durumda görüntülemelerde ligament intakt gözükse de fonksiyonunu kaybedebilmektedir. Bazen beslenmesi bozulup sonradan parsiyal yaralanma totale dönebilir. Diz ekleminde hemartroz her zaman görülmeyebilir. MR’da parasagittal ve parakoronal (oblik) plan görüntüleri alınması gereklidir. Son yıllarda rejeneratif tedaviler (trombositten zengin plazma, kemik iliği aspirat konsantresi gibi) iyileşmeyi artırıcı faktör olarak denenmektedir, ama literatürde iyileşmeyi artırdığına dair güvenilir bir kanıt bulunmamaktadır. Tedavide termal modifikasyon, tek demet tamir, selektif tek demet rekonstrüksiyon ile başarılı olunmamış. Seçilecek cerrahi yöntem Anatomik Total ÖÇB Rekonstrüksiyonu’dur.

ÖÇB Rekontrüksiyonunda kullanılan otogreftler: patellar tendon, hamstring tendonlar (Semitendinosus ve Grasilis), quadriceps tendon kullanılabilir. İliotibial bant genellikle pediatrik ön çapraz bağ ve anterolateral ligament cerrahisinde kullanılılır. Hamstring greft kullanıldığında dizde fleksiyon kuvvetinde eksiklik yaygın bir problemdir (judo, bale vb. önemlidir). Diğer bir problem tendon alınırken safen sinirin infrapatellar ve sartoryal dalının yaralanmasına bağlı duyu kusurudur. İnsizyon yataya (transverse) yaklaştıkça bu risk artar. Demet için hazırlanan hamstring greftin kalınlığının 8 mm’nin üzerinde olması istenir. Patellar tendon grefti kullanımının kemik bloğun tünellerden geçirilmesi zorluğu, patella kırığı riski, patellar tendinit, ekstansiyon kuvvetinde azalma, fleksiyon kontraktürü, diz önü ağrısı ve diz çökmede zorluk komplikasyonları sebebiyle günümüzde hamstring tendonları daha yaygın olarak tercih edilmektedir. Kemik – patellar tendon – kemik (KPTK) otogreftinin avantajları: yüksek dayanıklılık ve sertlikte olması, kolay ulaşılabilir olması, biyomekanik özelliklerinin ön çapraz bağla benzemesi, interferans vidalarla solid bir tespit sağlanarak tünele daha hızlı ve kolay adapte olabilmesidir. Hamstring ve KPTK yapılanlar arasında sonuçları açısından fark bulunmamıştır, yeniden yırtık (rerüptür) oranları arasında fark çıkmamıştır. Greft seçimine bağlı yapılan bir meta-analizde KPTK ile yapılan rekonstrüksiyon sonucu daha erken spora döndükleri söylenirken, başka bir güncel meta-analizde her iki greft tipi arasında spora dönüşte fark olmadığı bildirilmektedir. Radyolojik olarak hamstring tendon greftlerinin hem femoral hem de tibial tarafta KPTK greftine göre daha fazla oranda tünel genişlemesine neden olduğunu göstermiştir. Ancak yapılan çalışmalarda tünel genişlemesiyle diz laksitesi ve fonksiyonel skorlar arasında bir ilişki bulunamamıştır. Kuadriseps tendon grefti ön çapraz bağ rekonstrüksiyonlarında en az tercih edilen otogreft olmasına rağmen her geçen gün çıkan yeni makalelerle popülaritesi artmaktadır. Kemikli veya sadece tendon olarak hazırlanabilir . Kuadriseps tendonunun avantajları; mini insizyonla ulaşılabilmesi, diz önü ağrısı ve kneeling ağrısının daha az olması, hamstring tendonlarına kıyasla fleksiyon kuvvetinde azalma yapmaması, istenirse greftin kemikli olarak hazırlanabilmesidir.

ÖÇB rekonstrüksiyonun da greft tespitinin amacı, kemik tüneller içerisinde biyolojik kemik-greft tespiti tamamlanana kadar (BTB greftinde altı haftada, HT greftinde üç ay), günlük aktivite ve fizyoterapide yeterli olacak düzeyde bir tespit kuvveti sağlamaktır. Hamstring tendon tebiti için interferans vidası, kortikal düğme implantlar(endobutton), cross-pin, transfemoral askı pini, staple, vida-dişli pul geliştirilmiştir. Kortikal düğme implantlarla cross-pin tespiti arasında klinik ve fonksiyonel sonuçlarda hiçbir farklılık olmadığı gösterilmiştir. Yumuşak doku greftlerinin tünel içine adapte olması kemikli tendon greftine oranla altı haftaya kadar daha uzun sürebilmektedir. Günümüzde kemikli greftlerin tespitinde interferans vidaları tercih edilirken, kemik yapısı olmayan greftlerin tespitinde askı sistemleri tercih edilmektedir. Sabit uzunluklu butonların uygulanmasında birtakım zorluklarla karşılaşılabilir: Açılacak tünelin uzunluğu ve kullanılacak butonun boyu önceden hesaplanmalı, tünel bu hesaba uygun olacak derinlikte açılmalıdır. Planlama ya da uygulama esnasında yapılacak hatalar neticesinde implantın korteksten dışarı alınamaması, kemik korteks üzerine sıkıca oturtulamaması ya da tünel içinde kalan greft uzunluğunun yetersiz kalması gibi sorunlar doğabilmektedir. Uzunluğu ayarlanabilen butonların kullanımı, tünel uzunluğu ve yerleşimi fark etmeksizin istenilen boyda implant kullanımına ve kemik tünelin tümüyle greft ile doldurulabilmesine imkan sağlamaları ile söz konusu sorunların doğmasına engel olur. Ancak ayarlanabilir butonlar her ne kadar yeterli iflas öncesi uygulanabilir kuvvet direncine (780N) sahip olsalar da döngüsel yüklenme ile greft-implant bağlantısını sağlayan ayarlanabilir ilmeğin uzayabileceği; bunun da tünel genişlemesi, instabilite ya da iflasa neden olabileceği gösterilmiştir.

ÖÇB yaralanmasında cerrahi zamanlama: Eski çalışmalar artrofibrozisi önlemek için ÖÇB rekonstrüksiyonunun yaralanmadan en az üç hafta sonra yapılmasını önermektedirler. Artrofibrozisten korunmak için zamanlama kadar önemli bir durum da ameliyat öncesi dizde bulunan hasardır. Ameliyat öncesi dizde bulunan hasarın (dizde effüzyon, eklem hareket açıklığında ciddi kısıtlılık, ağrının fazla olması) derecesi artrofibrozis riskini etkilemektedir. Ameliyat öncesi kuadriseps tendon gücünün %80 olana kadar beklenmesini önerenler vardır. Daha güncel yayınlarda erken veya geç yapılan cerrahi arasında artrofibrozis gelişme riski açısından anlamlı fark bulunamamıştır. İyileştirilmiş cerrahi teknikler ve ameliyat sonrası modern fizik tedavi yöntemleri sonrasında cerrahi tedavinin daha erken yapılabileceği düşünülmektedir. Cerrahi tedavi geciktikçe dizde iç menisküs yırtığı ve kıkırdak hasar riski önemli derecede artmaktadır. Üst düzey sporcular sıklıkla erken spora dönebilmek için mümkün olan en kısa zamanda ameliyat istemektedir. Akut rekontrüksiyon avantajları erken işe dönüş, menisküs ve kıkırdak tamiri başarılı, quadriceps güçlü; dejavantajı artrofibrozis riski. Geç rekonstrüksiyon avantajları artrofibrozis riski az, preop rehabilitasyon, mental hazırlık; dezavantajları: kıkırdak hasarı oluşması veya mevcut olanın ilerlemesi, medial menisküs yaralanması, ek patolojilerin tamir sorunu.

ÖÇB tünel yerleşimi: Geleneksel yöntemlerden olan transtibial ÖÇB rekonstrüksiyon yöntemi, anatomik rekonstrüksiyona nazaran daha düşük rotasyonel stabilite sağladığı ve revizyon cerrahisi gereksiniminin daha yüksek olduğu için artık tercih edilmiyor. Görüntüyü sağlamak için AM portalın çalışmak için ise UAM (uzak AM) portalın kullanılmasının avantajları: Femoral ayak izinin çok daha net ve karşıdan izlenmesi ile I.D.E.A.L. femoral tünel giriş noktasının daha doğru tespiti, femoral tünelin yeterli uzunlukta sağlanması ve rotasyonel stabilize üzerine etkili olan tünel oblisitesinin elde edilmesidir. Femoral tünel yerleşiminde kullanılan I.D.E.A.L. konseptinde yer alan kısma adların (akronimlerin) açılımı; İzometrik, Direkt liflerin köken aldığı ayak izinin kaplanması, Eksentrik tünel yerleşimi (anterior [yüksek] ve proksimal [derin]), Anatomik ÖÇB ayak izi içerisine tünel yerleşimi ve Low tension-flexion (düşük gerginlikte fleksiyon paterni) olarak bildirilmektedir. ( Yoğun kollajen içeren direkt liflerin lateral interkondiler çıkıntının hemen posteriorundan (ortalama 5,3 mm genişliğindeki alan) başlar, membran benzeri dokunun yeraldığı indirekt liflerin ise bifurkat çıkıntının proksimalinde ve lateral interkondiler çıkıntının posteriorundaki ortalama 4,4 mm’lik alandan köken alır). Normal ÖÇB izometrik değildir ancak ÖÇB rekonstrüksiyonunda yerleştirilen greftin izometrisi artık çok önemlidir, yani ekstansiyon ve fleksiyon sırasında greftin uzunluğu (gerginliği) ne kadar birbirine yakın seyrederse o kadar iyi sonuç elde edilir. Diz 110°–120° fleksiyona getirilerek femoral tünel için oyma işlemi yapılır(oyucuyla medial kondil arasındaki mesafe genişleyerek kıkırdak hasarını önler, arka kortexin hasar görüp patlama riski engellenir, tünel daha oblik ve uzun olur, peroneal sinir yaralanma riski azalır) . Optimum tibial tünelin; lateral menisküs anterior boynuzunun hemen posteriorunda, ÖÇB ayak izi içerisinde yer alan direkt liflere yakın, medial interkondiler çıkıntının lateraline yerleştirilmesi önerilmektedir, tibial ayak izinin tam orta noktasından biraz daha medialdedir. 50°–55°’de tibial ÖÇB kılavuz enstrümanı kullanılır. Vaka sonunda artroskopik değerlendirmede, tam ekstansiyonda iken çentikte greftin sıkışmaması ve tam ekstansiyondan 90° fleksiyona dizin hareketi esnasında tendon geriliminin çok az azalması (ekskürsiyon en fazla 2–3 mm olması) bize yeterli izometrisitenin sağlandığını gösterir.

ÖÇB yaralanması + menisküs lezyonları: ÖÇB yaralanması olan hastalarda menisküs yırtığı osteoartrit (OA) insidansında önemli bir artışa neden olur. Yırtığın en sık görülen tipinin longitudinal yırtıktır. Lokalizasyonunun en sık olarak medial menisküsün arka bölümünde meniskokapsüler bileşkeye yakın bölgede olduğu bildirilmiştir. Ramp lezyonları medial menisküsün arka boynuzunun periferik yapışma yerinden olan yırtığıdır. Bu tespiti zor, klinik olarak önemi fazla olan lezyonun en önemli özelliği ÖÇB yırtıklarına %10-20 oranında eşlik etmesidir. tanısının konulması zor olup, özel bir fiziksel muayene testi yoktur; ayrıca menisküs lezyonlarının tanısında altın standart görüntüleme tekniği olan manyetik rezonansın (MR) ramp lezyonlarının tespitindeki duyarlılığı düşüktür. Hatta standart anteromedial ve anterolateral portallerden yapılan artroskopi ile de lezyonun tespiti çok zordur, çünkü yırtığın lokalizasyonu posteromedialdeki ‘kör nokta’ olup, ancak posteromedial portal kullanılarak tespit edilebilir. Standart skop yerine 70 derece skop önerilir. Yaralanma sonrası cerrahi yapılmadan geçen süre uzadıkça, lezyonun görülme sıklığı artar. Kronik ÖÇB yaralanmasında ramp lezyon tamiri önerilirken, akut lezyonlarda kanlanmanın iyi olduğu bölge olduğu için ameliyatsız iyileşebileceğini söyleyenler de vardır. Özellikle ramp lezyonlarında safen nörovasküler demet ile yakın olduğu için, bu lezyonların tedavisi genelde tamamı içeride tamir teknikleriyle yapılır.
Posteromedial portal ve buna yakın aksesuar ikinci bir portal yardımıyla sütür geçirici aletler (Ultra FastFix
360 Smith and Nephew) kullanılır.ÖÇBR yapılırken uygulanan menisküs tamirinin sonuçlarının, sadece menisküs yırtığı olup tamir uygulanan hastalara göre daha iyi olduğu bildirilmiştir. ÖÇB lezyonuna eşlik eden lateral menisküs kök yırtıkları önceden saptanamayabilir (MR’da gözden kaçma oranı %70), meniskofemoral ligament ekstrüzyondan korur, ÖÇB yaralanmalarına eşlik etme oranı %10, ameliyata girerken bu tamire de hazırlıklı olunmalı.

ÖÇB yaralanması + kıkırdak hasarı: Tedavi edilmeyen kıkırdak hasarları, ameliyat sonrası dönemde en az menisküs yırtıkları kadar ağrıya neden olmakta ve hastanın rehabilitasyonunu aksatmaktadır. Kıkırdak rejenerasyon kapasitesi olmayan bir dokudur.

‘lateral femoral kondil çentiği veya derin sulkus terminalis işareti’ adı verilen, lateral femoral kondilde yaralanma sırasında posterior tibial platonun lateral femoral kondilde yarattığı impaksiyon ile oluşan çökme kırığı ve kıkırdak
hasarı tanımlanmıştır. Buna neden olan ve kissing lezyonu olarak adlandırabileceğimiz tibia platosunun posterolaterali dikkat edilmesi gereken diğer anatomik bölgedir.

• Kıkırdak hasarının ≤1 cm çapında veya ≤2 cm2 büyüklüğünde olduğu, Evre 1–2 olarak tanımlayabileceğimiz durumlarda mikro-kırık denilen yöntem ile subkondral kemikte küçük delikler açılarak kemik iliğinden eklem yüzeyine gelen kök hücrelerin fibröz kıkırdak ile defekti kapatmaları ve kemik iliği ödeminin dekompresyonu sağlanır, hiyalin kıkırdak rejenerasyonunu sağlamasa da hastaların %60–80’inde semptomatik iyileşme sağlar.
• Hasarın >1 cm boyutta olduğu veya 2–4 cm2’lik bir defekt varlığında veya Evre 1–2’den daha yüksek bir kıkırdak hasarı tespit ettiğimizde mikrokırığın başarı şansı oldukça düşmektedir. Bu büyüklükteki kıkırdak hasarlarına ‘osteokondral otogreft veya mozaikplasti yapılır.
• Daha da büyük olan (≥4 cm2) defektler için kadavradan alınan osteokondral allogreft ya da hastanın kendi ‘otolog
• kondrosit implantasyonu (OKİ)’ tercih edilmelidir. OKİ’nin dezavantajı ise, kıkırdak hücresi toplanması için ek bir operasyon gerektirmesi ve maliyetidir.

Ameliyat sırasında kıkırdağın sertliğini prob ile kontrol etmeliyiz. Unutmamalıyız ki, mikro-kırık ile bile semptomatik iyileşecek bir kıkırdak hasarı, ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrası ağrılı ve sert bir dize neden olup, genç ve aktif hastalarda rehabilitasyonun optimum yapılmasını engelleyecek, spora dönüşü zorlaştıracaktır.

Proksimal tibial osteotomi (PTO veya yüksek tibial osteotomi) ile eşzamanlı ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu (ÖÇBR): Aktif, uyumlu, 65 yaş altı, 15°’den az varus deformitesi, 100°’den fazla hareket açıklığı, 10°’den az fleksiyon kontraktürü, Ahlback Evre 1-2 medial kompartman artrozu ve ÖÇB yetmezliğine bağlı instabilite şikayeti olan hastalar eşzamanlı PTO ve ÖÇBR yapılabilir. Preop basarak diz AP, lateral grafi, 45° fleksiyonda patella tanjansiyel grafi, ve her iki alt ekstremite uzunluk grafileri (ortoröntgenografi) çekilmelidir. Femur başının orta noktasından ve ayak bileği eklemi ya da talus orta noktasından tibia eklem yüzünün %62,5 lateral noktasına çizilen çizgiler arasındaki açı, düzeltme miktarı olarak değerlendirilmelidir. Düzeltme ile ameliyat sonrası 3°–5° valgus dizilimi sağlanacak şekilde plan yapılmalıdır.

Diz eklemi ekstansiyonda iken, eklem seviyesinin altından başlayarak, patellar tendon mediali ile tibianın arka kenarı arasından ortalama 7–9 santimetre (cm) uzunlamasına cilt kesisi yapılır (Şekil 3a). Medial tibia üzerindeki periost, kısa bacağı arkaya bakan ters “L” şeklinde kesilir. Eğer hamstring otogrefti kullanılacak ise pes anserinus bulunarak grasilis ve semitendinoza ait tendonlar bulunur. Ardından tendonlar ayrı ayrı serbestleştirilerek tendon sıyırıcılar ile alınır. Periost ve iç yan bağ lifleri posteromedial kortekse kadar gevşetilir. Tibia posteromedialine nörovasküler yapıları korumak için elevatörler konur. Bu aşamada tüberositas tibia ve patellar tendon yapışma yeri ortaya konur. Ardından iki adet 1,8–2 mm’lik Kirschner (K) teli sagittal ve koronal planda tibia eklem yüzeyine paralel olacak şekilde medialden laterale doğru gönderilir. Patella orta hatta olan pozisyonda diz eklemi medial tibia platosunun 3,5–4 cm distalinden skopi kontrolünde lateralde proksimale doğru fibula başı hedeflenerek iki ya da üç adet 1,8–2 mm’lik K-teli gönderilir. Diz eklemi fleksiyona alınır. Tek planlı medial açık kama osteotomisi (MAKO) için, patellar tendon korunarak K-tellerinin distalinden ve tuberositas tibia proksimalinden olacak şekilde, medial korteks (kemik kaybını azaltmak için) ince uçlu kesici motor ile kesilir. Ardından farklı boyutlardaki osteotomlar ile posterior ve anteromedial korteks, tibia lateral korteksine 1 cm kalacak şekilde kesilir. Eğer yatay ve oblik iki planlı osteotomi hattı içeren retrotüberkül MAKO (biplanar, retrotüberkül osteotomisi) yapılacak ise, yatay osteotomi hattının uzunluğu (orta ve arka bölümü) tibia medial genişliğinin 2/3’ü kadar olmalıdır. Ardından ön 1/3’lük osteotomi hattı; yatay osteotomi hattı ile 110°–120° açı yapacak, kaidesinde tüberositas tibiayı da içerecek ve distale doğru en az 2,5 cm uzunluğu olacak şekilde amamlanır. Daha sonra açı göstergeli distraktör ile veya iki osteotom arasından üçüncü bir osteotom yollanarak osteotomi hattı skopi kontrolünde açılır. Posterior tibial eğimin değişmemesi için genel olarak posterior aralıktaki açılma miktarı anteriordan fazla olmalıdır. Bu safhada, düzeltilmiş mekanik eksen değerlendirmesi için koter kablosu ile kablo testi yapılabilir. Osteotomi hattı hesaplanan miktar kadar açıldıktan sonra, patella tam anterior orta hatta olduğu pozisyonda alt ekstremite ekstansiyona alınır. Skopi yardımıyla koter kablosu femur başı merkezi ve ayak bileği eklemi orta noktası arasında sabitlenir ve gerilir. Mekanik ekseni gösteren kablonun, skopi ile diz ekleminde istenen noktadan geçtiği görüldüğü takdirde, osteotomi hattı laminar ayırıcı ve plak konmasını engellemeyen distraktör ile sabitlenir. Ardından plak fiksatör (TomoFiks PTO plağı) osteotomi aralığının postero-medialine yerleştirilir. Bu sayede tibial tünel için anteriorda yeterli alan bırakılmış olacaktır. ÖÇB için açılan tibial tünelle çakışmaması için, plağın proksimal sırasında öndeki vida deliğine vida yerleştirilmez. Bunun dışındaki, proksimal sıradaki diğer iki delikten kilitli vida ile bu sıranın distalindeki delikten bir adet kilitli ya da kilitsiz vida uygulanır. Osteotomi hattının distaline uyan ve cilt altında kolayca palpe edilebilen vida delikleri üzerinden küçük insizyonlar yapılarak kilitli vidalar uygulanır.

PTO işlemi sonrası diz artroskopisine geçilerek anteromedial portal açılır ve ÖÇB rekonstrüksiyonu için femoral ve tibial tünel anatomik ayak izleri hazırlanır. Ardından diz fleksiyona alınarak kılavuz aracılığı ile ya da serbest K-teli ÖÇB femur ayak izinden distalden proksimale doğru gönderilir. K-teli üzerinden 4 mm’lik kanüle dril uygulanır ve tünel boyu ölçülür. Ölçülen tünel boyuna, elde edilen greft çapına ve hesaplanan tespit yöntemine göre tünel açılır. K-teli arkasına geçirilen iplik ile femoral tünel hazırlaması tamamlanır. Tibial tünel, ÖÇB kılavuzu 40°–45° açıya ayarlanarak hazırlanır. Tibial kılavuzun eklem içi ucu ÖÇB izometrik noktasına ve eklem dışı ucu, osteotomi hattının proksimalinde PTO plağının anterior ve distaline yerleştirilir. Tibial kılavuz üzerinden K-teli yollanarak eklem içinden geçirilir ve K-teli üzerinden hazırlanan greft çapında tünel açılır. Eklem içindeki iplik tibial tünelden dışarı alınır. İpler yardımıyla endobutton ve greft tibial tünelden sonra femoral tünelden geçirilir. Ardından endobutton’ın femoral korteks üzerine oturduğundan emin olduktan sonra eklem içi greft sıkışması kontrol edilir. Diz 30° fleksiyona alınarak greft tibial tünele eriyebilen vida ile tespit edilir. Greftin tünel dışı kalan kısmı tibia anterioruna osteotomi hattının distal korteksine U-çivisi ile tespit edilir. Tespit yapıldıktan sonra osteotomi aralığının açılması 12,5°’den fazlaysa, iliak kanattan alınan mono ya da bikortikal otogreft açılan boşluk bölgesine yerleştirilebilir. Periostun uzun bacağı plak üzerine dikilir. Hemovak dren pasif konumda uygulanabilir

Postoperatif birinci günde aktif ve pasif diz eklem hareket açıklığı ve terminal ekstansiyon egzersizleri başlanır. Çift kanedyen baston veya koltuk değneği ile kısmi yük vererek yürüme egzersizleri öğretilir. Altıncı haftada fizik muayene ve radyolojik inceleme sonrası tam yük ile yürümeye izin verilir

Ön çapraz bağ rekontrüksiyonu revizyonları (ÖÇBRR): ÖÇBR sonrası en sık instabilite nedeni tünel yerleşim hatasına bağlı instabilitedir. Diğer başarısız nedenleri greft laksitesi ve greft tespit yetersizliğidir, osteopeni, artmış tünel interferans vida diverjan açısı, yetersiz tünel boyu, atlanmış menisküs ve ek bağ yaralanmaları, alt ekstremite dizilim bozukluğu özellikle varus deformitesine bağlı ÖÇB greft üzerindeki stresin artmasıdır. Önceki ameliyatı ve ÖÇB rekonstrüksiyon başarısızlık nedeni çok iyi değerlendirilmelidir. Tünel pozisyonunu, genişlemesini ve kemik stoğunu gösterebilecek üç boyutlu bilgisayarlı tomografi (3D-BT) önemlidir. MR görüntüleme de tünel pozisyonu ve yumuşak doku için yardımcıdır; ancak metal implantlar kullanılmışsa artefakt yapar.

Allogreftler donör saha morbiditesini ortadan kaldırır ve özellikle çoklu bağ (multi-ligament) yaralanması olan hastalarda ve revizyon hastalarında tercih edilmektedir. Özellikle aşil tendon allogrefti geniş kemik blok ve tendon çapıyla kesişen tünelleri tek aşamada doldurmak için tercih edilmektedir. Allogreftler özellikle de önceki ameliyattan kaynaklı otogreft seçenekleri kısıtlıysa tercih edilir. Ancak, allogreftlerin inkorporasyonu otogreftlere göre daha yavaş ve zayıftır,rerüptür oranı fazladır. Otogreftlerin kullanılması aynı (ipsilateral) veya karşı taraftaki (kontralateral) kemik-patellar tendon-kemik, hamstring veya kuadriseps kemik-tendon otogreftleri tercih edilebilir. Kemik greftler daha çok tünel genişlemesi olan revizyon hastalarında seçilmekle birlikte yumuşak doku otogreftleriyle kemik otogreftleri arasında yeniden kopma ya da klinik başarıda bir fark görülmemiştir.

Tüneldeki vida yada sentetik greft çıkartıldıktan sonra tünel fibröz dokular temizlenir. Su kaçağını önlemek amacıyla ilk olarak femoral tünelden başlanır. 14–15 mm üzerinde genişliğe sahip tüneller varlığında çift aşamalı cerrahi (greftleme sonrası revizyon) önerilmektedir. Genişlemiş ancak yerleşimi uygun olmayan tünel varlığında tünel yok sayılarak yeni bir tünel açılabilir, Eğer bu iki tünel birbirine çok yakınsa bu gibi zamanlarda eski tünel kemik grefti ile greftlenmeli, yaklaşık 3–6 ay sonra kaynama gerçekleştikten sonra revizyon cerrahisi uygulanarak yeni tüneller açılmalıdır. Bazen yeni tünel açıldıktan sonra, eski tünele interferans vidası (destek için) ve yeni tünelde greft interferans vidası ile tespit edilir ve stabilite sağlanır (stacked interferans vidası). Tibiada, en fazla anteriora açılmış tünel görülür, eğer bir tünel çapından fazla anteriorda (yanlış tünel) ise, posterioruna yeni bir tibial tünel aç; Tibial tünel hafif anteriorda (doğru tünel ile kesişen tünel) ise, tünel olması gereken yere yani posteriora doğru genişlet, ardından eklem dışı (ekstra-artiküler) tibial tespit sağla, eski tünelidoldurmak için ise, eriyebilir interferans vidası veya kemik blok allogreft konulur ve defekt doldurulur. İnterkondiler aralığı (notch bölgesi) daralmış olarak değerlendirilen hastalarda sınırlı notchplasti uygulanır.

ÖÇB revizyonunun rehabilitasyon programı daha yavaştır. Genel olarak tatmin edici sonuçlara ulaşılsa da primer ÖÇB sonrası sonuçlara ulaşabilmek zordur. Bu nedenle, hastalara gerçekçi beklentileri bildirmek önemlidir.

ÖÇBR komplikasyonları: Menisküs cerrahisindeki komplikasyon oranı %1,5 iken, ÖÇB cerrahisi sonrası bu oran %9. Özelllikle artrofibrozis (ağrı, hareket kısıtlığı ve eklemde sertlik) ve enfeksiyon korkulan durumlardır. Artrofibrozisin nedenleri ameliyat öncesi diz eklem hareket açıklığı (EHA)’nın yetersiz olması, cerrahideki teknik hatalar, eşlik eden iç yan bağ (İYB) rekonstrüksiyonu, enfeksiyon, immobilizasyon sayılabilir. Bazen de risk faktörleri olmadan artrofibrozis geliştiği bilinmektedir. ÖÇB cerrahisini yaralanmadan hemen sonra diz hareket kısıtlılığı ve ödem mevcut iken yapmak ameliyat sonrası komplikasyon riskini artırmaktadır. ÖÇB cerrahisi öncesi menisküs yırtığı, yan bağ yaralanması vb. ek majör bir patoloji yoksa diz hareket açıklığının 0–120, kuadriseps kuvvetinin tam, ödem efüzyon ve enflamasyonun geçmiş olması ameliyat sonrası rehabilitasyon açısından ciddi bir avantaj sağlar. Artrofibrozis hafif vakalarda diz ön ağrısı ve tam ekstansiyona gelmesinde kısıtlılık varken, ileri vakalarda fleksiyon kaybı da eklenir. Tedavisinde siklops nodülünün artroskopik olarak eksizyonu, anterior nedbe dokusunun ve fibrotik Hoffa’nın eksizyonu yanında, diz tam ekstansiyonda greftin noç tavanına sıkışması varsa, noçplasti gerekir. İç yan bağ yırtıkları esneklik kaybı (stiffness) ile iyileşme eğilimindedir; bu olgularda ÖÇB rekonstrüksiyonu öncesi tam EHA kazanılması önemlidir. Ameliyat sonrası dönemde kuadriseps inhibisyonu oluşursa, hamstring tendonları dizi fleksiyona çeker. Artrofibrozis tedavisinde kritik olan nokta, artrofibrozis tanısı konulan hastanın fizik tedavi ile aşırı zorlanmaması gerektiğidir. Agresif tedavi genelde istenenin tersine, vücudun verdiği tepkiyi artırmaktadır. İlk hedef öncelikle ekstansiyonu sağlamak olmalıdır. Tam ekstansiyon kazanılmadan, fleksiyon için zorlayıcı egzersizlere başlanmamalıdır, çünkü fleksiyonu pasif olarak agresif bir şekilde zorlamak dizdeki enflamatuvar cevabı artırır. Patellar mobilizasyon egzersizi hastaya öğretilmeli. Yeterli düzelme sağlanamayan olgularda konservatif tedavide çok ısrarcı olunmamalı ve cerrahi tedavi gündeme gelmelidir. Greft alınan bölgede oluşan hematomun, ilerleyen günlerde distale migre olması rehabilitasyonu olumsuz etkileyebilir, donör sahaya dren konulması önerilir. Erken hareket ağrıyı azaltır, kıkırdağın beslenmesini sağlar, skar dokusu gelişmesini ve dolayısı ile artrofibrozisi engeller. Diğer komplikasyon enfeksiyon ve septik artrit için kültür spesifik parenteral antibiyoterapi ile birlikte artroskopik debridman ve irrigasyon yapılır, çabuk davranmak ve gerekirse tekrardan kaçınmamak gerekir. Debridman sırasında ÖÇB greftinin olabildiğince korunması ilk tercihtir, ancak ÖÇB cerrahisi sonrası hedef stabil diz elde etmek olmakla birlikte kronik dirençli enfeksiyonlarda grefti feda etmek gerekebilir. Enfeksiyona önlem olarak grefti dizin içine yerleştirmeden vankomisinli solüsyon emdirilmiş spança sarılarak saklanması önerilmiştir.

ÖÇBR sonrası rehabilitasyon: Patellar tendon greftinin tünel içine kaynaşması 6–8 hafta, hamstring tendon greftinin ise 8–12 hafta almaktadır. Cerrahi sonrası ilk dört hafta greftin en zayıf olduğu evredir. Cerrahi sonrası erken dönemde birincil hedef enflamasyonu kontrol altında tutmak, normal eklem hareket açıklığının kazanımını ve kuadriseps kas kontrolünü sağlamaktır. Dizlik kullanımı tartışmalıdır. ilk hafta diz fleksiyon eklem açıklığındaki hedef 90°’dir. Diz fleksiyonu 4. haftaya doğru 120°, 6. haftanın sonuna gelindiğinde ise 135° olmalıdır. Tam diz ekstansiyonu cerrahi sonrasında hemen kazanılmalıdır çünkü ekstansiyon hareketindeki kısıtlılık (limitasyon) interkondiller çentikte ve posterior kapsülde aşırı skar oluşumuna neden olmaktadır. İzole ÖÇB rekonstrüksiyonundan sonra hastaların ekstremitesine tam ağırlık vermesi önerilir.
Eşlik eden menisküs veya kıkırdak tamirlerinde ağırlık aktarımında yavaş ilerlemek gerekmektedir. Menteşeli dizlik 2-6 hafta tam ekstansiyonda kullanır, bu arada günde 4-5 kez ROM egzersizleri eşlik etmelidir, diz fleksiyonu ilk 2 hafta max 90 dereceyi geçmemeli. Cerrahi sonrası 4-8 haftalar arasında çok az ağırlık vererek yürüme, daha sonra hastanın toleransına göre tam ağırlık verilir.