Çocuklarda ayak sorunları

Yürüme çağındaki çocuklarda fizyolojik sınırlar içinde olan bazı deformiteler ailelerde fazlaca kaygı nedeni olabilir. Yenidoğan döneminde ayak deformitelerin yaklaşık 3/4’ünü metatarsus adduktus oluşturur. Talipes equinovarus, kalkaneovalgus ve vertikal talus daha az görülen deformitelerdir. Yürüme çağından sonra ise içe basma yakınması sık başvuru nedenidir.

Normalde bebeklerde ayak arkı mevcut değildir. Muayenede hem ayakkabı ile hem de yalınayak yürütülmelidir. Yürüme çağındaki çocuklarda alt ekstremite nörolojik değerlendirmesinde, parmak ucunda yürüme, topuk üzerinde yürüme, tek bacak üstünde zıplama, hızlı ve duyarlı bir nörolojik muayene sağlar.

Ayak ilerleme açısı, ayağın ekseni ile ilerleme çizgisi arasındaki açı olup, içe doğru dönüklük negatif değerlerle ve dışa doğru dönüklük pozitif değerlerle ifade edilir. Normal yürüme açısı yaklaşık 10° dışa doğrudur ve yedi yaşından sonra hafif bir azalma görülür.Bununla birlikte, negatif değerler, çocukluk ve erken yaşlar boyunca normal (iki standart sapma içinde ise) kabul edilir.

Metatarsus adduktus çoğunlukla intrauterin pozisyonla ilişkilendirilir. Metatarsus adduktus deformitesinde ön ayak adduksiyondadır, ayak lateral kenarı eğimlidir ve topuk nötralde durur (fasulye şekli) . Ayak aksiyel dizilimi yüz üstü pozisyonda da değerlendirilebilir(ayak lateraline bir kalem yaslayıp hizzalanabilir). Topuk orta hat çizgisi, normal ayakta ikinci parmak arası boşluktan geçer. Bu çizgi ikinci parmak arası boşluğun lateralinden geçerse, ön ayak adduksiyonda demektir. Hafif, orta ve ciddi olarak ayrılabilir. Esnek deformiteler gözlem ve germe egzersizleri ile izlenebilir. Sert deformitelerde ise, genellikle altı aydan önce manipülasyon ve alçı tedavisi uygulanır. Metatarsus adduktusta cerrahi tedavi genellikle üç yaşından sonra planlanır ve nadiren gerekir. Metatarsus adduktuslu çocuklarda gelişimsel kalça displazisi insidansı normal popülasyona göre daha fazla olduğundan, bu çocuklarda kalça eklemi dikkatle incelenmelidir.

Düztabanlık (pes planovalgus) çocuklarda sık hastaneye başvuru nedenlerindendir. Düztabanlık esnek, kısa Aşil tendonu ile birlikte esnek ve peroneal spastik-sert olabilir. Esnek düztabanlıkta, ayağa yük verilmediğinde mediyal uzun ayak arkı oluşur, ancak yük verme sırasında ark çöker. Büyük çocuk ve adolesanlarda sıklıkla tarsal koalisyonla birlikte tespit edilen sert düztabanlık ise seyrek görülür, yük verilmediğinde de ark çökmüş haldedir ve elle düzeltilemez. Düztabanlığın esnek ya da sert olduğunu ayırt etmek için çocuk ayak parmakları üzerinde yükselince esnek düztabanlı çocuklarda kemer yükselir. Jack testinde ayak başparmağı, ayakta iken elle dorsifleksiyona zorlanıınca mediyal uzunlamasına kemer başparmağın dorsifleksiyonundan dolayı yükselirse, ayak esnek olarak kabul edilir. 5 yaşına kadar tüm çocuklarda düz tabanlık vardır, birçok çocukta ayak arkı yüksekliği normal büyüme boyunca ve ilk on yılda artar. Medial ark destekli ortezlerin ayak arkının gelişmesine katkı yapabileceği gösterilememiştir, ağrı şikayeti olanlarda kullanılabilir. Çok ileri derece olanlar 8-12 yaş arası ameliyat edilebilir. Esnek düztabanlı çocuklar, zorlu egzersiz sonrası veya günün sonunda zaman zaman bacak veya ayak ağrısı hissedebilirler. Egzersiz olarak çocuk çıplak ayakla veya çorapla yürüsün, altı ince yumuşak ve esnek ayakkabı giysin.

Kısa Aşil tendonlu veya tarsal koalisyonlu çocuk veya adolesanların ise %25’i sinus tarsi bölgesine, arka ayağın mediyal kenarına veya talus başı altına lokalize ağrıdan yakınırlar. Subtalar eklem muayenesi, çocuk yüzükoyun pozisyonda yatarken, dizi hiperfleksiyona getirdikten sonra ayak bileği dorsifleksiyona alınıp ayak bileğinin etkisi azaltılarak yapılır. Çocuk topuğuna basarak yürüyebiliyorsa Aşil tendonunun kısa olmadığı düşünülebilir. 10°’den daha az dorsifleksiyon, Aşil tendonunun kontraktürünü gösterir. Diz fleksiyonda iken, 10°’den fazla ayak bileği dorsifleksiyonu mümkün fakat diz ekstansiyonda iken 10°’den daha az ise, bu durum tek başına gastroknemius kısalığını gösterir.

Tarsal koalisyonu olan birçok çocuk tamamen asemptomatik kalabilse de, geç çocukluk döneminde ve ergenlik çağında bar kemikleşip arka ayak sertleşince semptomatik hale gelebilir. Bu durum, kalkaneonaviküler koalisyon için 8–12 yaş ve talokalkaneal koalisyon için 12–16 yaş arasında ortaya çıkar. Hastalar, özellikle ayağın dorsolateral bölgesinde sinus tarsi alanında ağrıdan ve hafif ayak yorgunluğundan şikayetçidirler. Düzgün olmayan yüzeylerde yürümekte güçlük çekebilirler, spor sırasında sık ayak bileği burkulması öyküsü olabilir. Palpasyonla duyarlılık; sinus tarside, kalkaneonaviküler barlarda dorsolateral bölgede ve talokalkaneal barlarda posteromediyal bölgede görülebilir.

Kavus deformitesi, ayağın anormal derecede yüksek uzun arka sahip olmasıdır. Hasta önce Nöroloji doktoruna yönlendirilir. Hastaya duyusal bozuklukların, motor zayıflığın ve atrofinin, derin tendon reflekslerinin incelendiği kapsamlı bir nörolojik değerlendirme yapılmalıdır. Buna ek olarak tüm hastalarda, sakral çukur, kıllı deri veya hemanjiyom varlığı gibi altta yatan omurilik patolojisi bulguları araştırılmalıdır. Kavus deformitesi, genellikle arka ayağın varus deformitesi ile birlikte görülür. Kavus deformitesi, genellikle arka ayağın varus deformitesi ile birlikte görülür. Arka ayağın esnekliği sıklıkla Coleman blok testi ile belirlenir. Coleman blok testinde, hasta topuk veya ön ayağın lateral kenarının altında bir blok üzerinde dururken, birinci ile üçüncü metatars başlarının mediyalden bloktan düşmesine izin verilir. Arka ayak gövdesi esnekse ve birinci metatarsın plantar fleksiyonuna ikincil ise, topuk bu testle birlikte nötral veya valgus duruşu gösterecektir. Eğer Coleman blok testi sırasında arka ayak varusu değişmezse deformite serttir. Ayak parmakları, pençeleşme ve herhangi bir metatarsofalangeal veya interfalangeal eklem deformitesinin esnekliği açısından muayene edilmelidir. Tek taraflı kavus deformitesi görülen olgularda medulla spinalis patolojisi, iki taraflı olanlarda ise kalıtsal nöropatiler (Charcot Marie Tooth, Kalıtsal Motor ve Duyusal Nöropati) araştırılmalıdır. Ayakta nasırlara neden olabilir. Gerekirse kemik ve yumuşak doku ameliyatlarıyla deformite düzeltilir.

AİLELERİN BİLMESİ GEREKENLER: Esnek Düztabanlık yenidoğanda, çocukta ve yetişkinde normaldir. Özel ayakkabı, tabanlık veya egzersizler ayak arkı yaratmaz. Ayak ucunda basınca ark belirginleşir.

İçe basmanın 3 nedeni metatarsus adduktus, tibial torisyon ve femoral torsiyondur. Spontan iyileşirler. Ayakkabı, tabanlık, atel, egzersiz, oturuş pozisyonu kısıtlaması gerekmez.